ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA Ny. Y

DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS

ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

DI SUSUN OLEH : 

Kelompok 3

1.      Diastya Putri H.               (11.0658.S)

2.      Ika Aulia Afifah              (11.0680.S)

3.      M. Tondi Prasetyo          (11.0716.S)

4.      Roni Agus Irfansah        (11.0741.S)

5.      Wahdatun Nisa               (11.0750.S)

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2014-2015

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Chronic Kidney Disease (CKD), merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Diperkirakan hingga tahun 2015 Data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009 sampai sekarang 2011 sebanyak 36 juta orang warga  dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic Kidney Disease (CKD). (Data survey, 2011)

Indonesia termasuk tingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggi. Menurut data dari Penetri (Persatuan Nefrologi Indonesia) sampai 2 Januari 2011 di perkirakan ada 70 ribu penderita gagal ginjal di Indonesia yang membutuhkan cangkok ginjal.

Di Provinnsi Sulawesi Utara sendiri kenaikannya mencapai 32% dari tahun 2009 lalu akibat banyaknya jumlah wisatawan baik dalam maupun luar negeri yang datang berwisata, wisatawan-wasatawan tersebut banyak mengidap penyakit penyakit Cronic Kidney Disease (CKD) itu yang menjadi salah satu faktor banyaknya penderita gagal ginjal akut di Kota Pariwisata itu (Manado Kidney Care center, 2011).

Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan, meningkatkan kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara tepat masalah kesehatan sehari-hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak mampuan bahkan kematian (Depkes 2004).

B.     Tujuan Penulisan

1.      Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

2.      Tujuan Khusus

a.       Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

b.      Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

c.       Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

d.      Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

e.       Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

f.       Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

C.    Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D.    Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :

a.       BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  penulisan, dan sistematika penulisan.

b.      BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, klasifikasi,  etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

c.       BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

d.      BAB IV : Pembahasan tentang kasus seminar

e.       BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    Definisi

Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal . Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu gagal ginjal kronik dan akut . Gagal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat ( biasanya berlangsung beberapa tahun ) , sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari atau minggu .

                                                                                    ( Price & Wilson , 2006 )

B.     Etiologi

Klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik

Klasifikasi penyakit	Penyakit
Penyakit infeksi tuberkulosis	Pielonefritis kronik / refluks nefropati
Penyakit vaskuler hipertensi	Glomerulonefrotis
Gangguan jaringan ikat	Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
Gangguan kongenital dan herediter	Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal
Penyakit metabolik	Diabetes millitus, goat, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
Nefropati toksik	Penyalahgunaan analgesik, nefropati timah
Nefropati obstruktif	Traktus urinarius bagian atas, batu neoplasma, nefrosis retroperitoneal, traktus urinarius bagian bawah : hipertrofi prostat, struktur uretra, anomaly congenital, leher vesika urinaria dan uretra.

Penyebab lazim gagal ginjal akut

Azotemia prarenal ( penurunan perfusi ginjal )

1.        Depiesi volume cairan ekstrasel ( ECF ) absolute

Ø  Perdarahan : operasi besar, trauma, trauma pascapartum

Ø  Diuresis berlebihan

Ø  Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berarti muntah, diare.

Ø  Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar, peritonitis, pankreatitis

2.        Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif

Ø  Penurunan curah jantung : infark miokardium, distritmia, gagal jantung.

Ø  Vasodilatasi perifer : Sepsis  anafilaksis, obat anestesi, antihipertensi nitrat

Ø  Hipoalbuminemia : sindrom nefrotik , gagal hati ( sirosis )

3.        Perubahan hemodinamika ginjal primer

Ø  Penghambat prostaglandin, aspirin dan obat NSAID lain

Ø  Vasodilatasi arteriol eferen : penghambat enzim pengkonversi angiotensin, misalnya kaptopril

Ø  Obat vasokonstriksi : obat alfa – adrenergik ( misal : norepinefrin) angiotensin II

Ø  Sindrom hepatorenal

4.        Obstruksi vascular ginjal bilateral

Ø  Stenosis ginjal , emboli , thrombosis

Ø  Thrombosis vena renalis bilateral

Azotemi Pascarenal ( Obstruksi saluran kemih )

1.      Obstruksi uretra : katup uretra striktir uretra

2.      Obstruksi cairan keluar kandng kemih : hipertrofi prostat karsinoma

3.      Obstruksi bilateral ( unilateral jika saat ginjal berfungsi )

Ø  Intraureter : Batu, bekuan darah

Ø  Ekstraureter ( kompresi ) : fibrosis retroperitoneal, neoplasma kandung kemih, prostat atau serviks ligasi bedah yang tidak disengaja atau cedera.

4.      Kandung kemih neurogenik

Gagal ginjal akut intrinsik

1.      Nekrosis tubular akut

a.         Paskaiskemik, syok, sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta ( semua penyebab azotemia prarenal berat )

b.        Nefrotoksis

Ø  Nefrotosis eksogen

a)         Antibody : aminoglikosida, amfoterisisn B

b)        Media kontras teriodinasi (terutama pada penderita diabetes)

c)         Logam berat : sisplatinbiklorida merkuri arsen

d)        Siklosporin : takrolimus

e)         Pelarut : karbon tetraklorida , etilene glikol , methanol.

Ø  Nefrotoksis endogen

a)         Pigmen intratubular : hemoglobin , mioglobin

b)        Protein intratubular : myeloma multiple

c)         Kristal intratubular : asam urat

2.      Penyakit vascular atau glomerulus ginjal primer

Ø  Glomerulonefritis progresif cepat atau pascatreptokokus akut.

Ø  Hipertensi maligna

Ø  Serangan akut pada gagal ginjal, kronis yang terkait pembatasan garam atau air.

3.      Nefritis tubulointerstisial akut

Ø  Alergi : beta – laktam (penisilim, sefalosporin, sulfonamide)

Ø  Infeksi (misal, pielonefritis akut)

(patofisiologi vol 2 hal 993)

C.    Manifestasi klinis

1.      Gagal ginjal kronik

a.       Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, ibfeksi saluran traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi , hiperurikemia, lupus eritomatosus sistemik

b.      Sindrom uremia, yang terdiri dari : lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload) neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

c.       Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit(sodium, kalium, khlorida)

2.      Gagal ginjal akut

Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi 3 stadium : oliguria, dieresis dan pemulihan. Pembagian ini dipakai pada penjelasan dibawah ini, tetapi harus diingat bahwa gagal ginjal akut azotemia dapat saja terjadi saat keluaran urine lebih dari 400ml/24 jam

a.         Stadium oliguria

Oliguria timbul 24 – 48 jam sesudah trauma dan disertai azotemia.

b.        Stadium deuresis

Ø  Stadium GGA dimulai bila keluaran urine lebih dari 400ml/hari

Ø  Berlangsung 2-3 minggu

Ø  Pengeluaran urin harian jarang melebihi4 liter , asalkan pasien tidak mengalami hidrasi yang berlebih

Ø  Tingginya kadar urea darah

Ø  Kemungkinan menderita kekurangan kalium , natrium , dan air

Ø  Selama stadium dini dieresis kadar BUN mungkin meningkat terus

c.         Stadium penyembuhan

Stadium penyembuhan GGA berlangsung sampai atau tahun , dan selama itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal sedikit demi sedikit membaik .

                        (Long, B C.,1996)

D.    Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

            Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

            Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:

·         Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik.

·         Stadium 2 (insufisiensi ginjal)

Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.

·         Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)

Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814)

E.     Pathways

 

F.     Komplikasi

1.      Penolakan cairan oleh tubuh, cairan tidak dapat keluar dari tubuh. Kondisi ini menyebabkan pembengkakan lengan, kaki, tekanan darah tinggi, atau penumpukan cairan di paru-paru (pulmonary edema).

2.      Peningkatan kadar kalium di dalam darah, yang dapat menimbulkan kerusakan fungsi jantung dan dapat berakibat fatal.

3.      Penyakit kardiovaskuler.

4.      Kerapuhan tulang dan meningkatnya risiko patah tulang.

5.      Anemia.

6.      Berkurangnya gairah seksual atau impotensi.

7.      Kerusakan sistem syaraf.

8.      Menurunnya respon sistem kekebalan tubuh.

9.      Peradangan pada lapisan yang melingkupi jantung (pericarditis).

10.  Komplikasi kehamilan.

11.  Kerusakan ginjal yang tidak dapat diperbaiki.

(Smeltzer, Suzanne C & Brenda 2001)

G.    Pemeriksaan Penunjang

            Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut:

1.      Pemeriksaan laboratorium

Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi.

2.      Pemeriksaan USG

Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa pembesaran ginjal.

3.      Pemeriksaan EKG

Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit

H.    Penatalaksanaan Medik

1.         Dialisis (cuci darah)

2.         Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih)

3.         Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat

4.         Transfusi darah

5.         Transplantasi ginjal.                                             (Long, B C.,1996)

I.       Pengkajian

1.      Anamnesa

a.       Identitas

b.      Keluhan utama

c.        Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST )

d.      Riwayat Penyakit Dahulu

e.       Riwayat Kesehatan Keluarga

f.       Riwayat Psikososial

g.      Lingkungan dan tempat tinggal

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum dan TTV

b.      Sistem Pernafasan

c.       Sistem Hematologi

d.      System Neuromuskular

e.       Sistem Kardiovaskuler

f.       Sistem Endokrin

g.      Sistem Perkemihan

h.      Sistem Muskuloskeletal

J.      Diagnosa Keperawatan

1.         Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium

2.         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut

3.         Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi, produk sampah

4.         Gangguan pertukaran gas

5.         Kerusakan integritas kulit.

K.    Intervensi Keperawatan

1.      Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine , diet berlebih dan retensi cairan serta natrium

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan

teratasi dengan kriteria:

 Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Intervensi :

a.       Kaji adanya oedema

Rasional : Oedema menunjukan adanya kelebihan volume cairan

b.      Ukur denyut jantung dan awasi TD

Rasional : Perawatan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler khususnya pada pasien dengan fungsi jantung buruk

c.       Monitor pemasukan cairan.

Rasional : Untuk menentukan fungsi ginjal

d.      Ukur balance cairan

Rasional : Untuk menentukan output dan input

e.       Kolaborasi pemberian obat diuritika dengan dokter

Rasional : Untuk mempercepat pengeluaran urine

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 14 jam pasien diharapkan mempertahankan/meningkatkan berat badan dan selera untuk makan. Dengan kriteria hasil : tidak ada penurunan berat badan

Intervensi :

a.       kaji/catat pemasukan diet.

Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet.

b.      Tawarkan perawatan mulut / sering cuci mulut.

Rasional : memberi kesegaran pada mulut dan miningkatkan selera makan.

c.       Ajurkan / berikan makan sedikit tapi sering.

Rasional : meminimalkan anoreksia dan mual.\

d.      Kolborasi dengan ahli gizi untuk diit rendah protein dan rendah garam

Rasional : diit untuk pasien gagal ginjal

3.      Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi, produk sampah

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 14 jam pasien mampu activity toleran

Dengan KH :

-          Mampu melakukan aktivitas sehari - hari ( ADLs) secara mandiri

Intervensi :

a.       Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sember energi.

Rasional : Nutrisi yang cukup memberikan sumber energi.

b.      Beri bantuan dalam aktifitas dan ambulasi.

Rasional : Memberikan keamanan pada pasien

c.       Ajarkan teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas

Rasional : Menghemat energi dalam tubuh.

d.      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

Rasional : Memulihkan kembali otot yang mengalami kekakuan

4.      Gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

-          Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Intervensi :

a.       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Rasional : memperlancar ventilasi

b.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Rasional : fisioterapi dada dapat melancarkan pernapasan

c.       Auskultasi suara nafas, catat adanya

Rasional : mengetahui adanya kelainan

d.      Berikan bronkodilator ;

Rasional : melancarkan pernapasan

5.      Kerusakan integritas kulit.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:

-          Integritas kulit yang baik bias dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Intervensi :

a.       Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Rasional : agar tidak panas

b.      Hindari kerutan pada tempat tidur

Rasional : Kerutan dapat menyebabkan lecet

c.       Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan lembab

Rasional : kebersihan menghindari infeksi

d.      Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Rasional : menghindari dicubitus

e.       Monitor kulit akan adanya kemerahan

Rasional : kemerahan tanda ada infeksi

f.       Kolaborasi pemberian obat topikal

Rasional : untuk membunuh bakteri

 

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA Ny. Y

DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS

ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

I.                   PROSES KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS     : 1 September 2014

Jam masuk                  : 20.40 WIB

No. Registrasi                        : 267334

Ruang / Kamar           : Ayyub 2 / 341

Tanggal pengkajian    : 8 September 2014

Jam pengkajian           : 09.00 WIB

Diagnosa Medis         : C K D

1.        BIODATA :

a.       Biodata Klien

Nama                                         : Ny . Y

Umur                                          : 55 th

Jenis kelamin                              : Perempuan

Agama                                       : Islam

Status                                         : menikah

Pendidikan                                 : SD

Pekerjaan                                   : Ibu Rumah Tangga

Komunikasi yang di pakai         : Bahasa Jawa

Alamat                                       : Singosari

b.      Identitas penanggung jawab

Nama                                         : Tn . A

Usia                                            : 32 tahun

Jenis kelamin                              : Laki - laki

Agama                                       : Islam

Pekerjaan                                   : Wirausaha

Komunikasi yang di pakai         : Bahasa Indonesia

Alamat                                       : Singosari

Hubungan dengan klien             : Anak pasien

c.       Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak mempunyai penghasilan sendiri.

Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari

Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena anggapan ny. Y tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan pengawet .

d.      Faktor Lingkungan

Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan setiap pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar matahari .

2.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS kira – kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit dan sakit untuk BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta mual muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada tanggal 1 – 9 – 2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 – 9 – 2014  pasien mengalami mual muntah saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh . pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit volume BAK sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas, perawatan personal hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat. Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat

Saat pengkajian ditemukan :

Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut dengan lingkar perut 88 cm.

TD : 130 / 90 mmHg                       Suhu : 36,6 C

RR : 22 x / mnt                               Nadi : 84x/mnt

b.      Keluhan Utama

Pasien mengatakan susah kencing.

c.       Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena penyakit thypoid 2x

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM

 

           

 

                                                                                   

``                                                                                             

 

                       

            Ny. Y

Keterangan :

                                    : Laki-laki                                : Meninggal

 

              : Klien                                     : Garis pernikahan

 

                                    : Perempuan                            : garis keturunan

 

: tinggal satu rumah

3.      POLA KESEHATAN  FUNGSIONAL GORDON

a.         Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia memeriksakannya ke pukesmas.

b.         Pola nutrisi dan metabolik

Pola makan

Sebelum sakit	Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari	Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk	Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis	Porsi : ¼ porsi habis
Pantangan : tidak ada	Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , tempe	Diit  khusus : rendah garam rendah protein

                              Nafsu makan di RS     : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang muntah

       Kesulitan menelan : tidak ada

       Gigi palsu              : tidak ada

       NG tube                : tidak ada

       Penggunaan obat – obatan sebelum makan : tidak ada

A : lingkar perut              : 88 cm

             Lingkar kepala             : 57 cm

             Lingkar lengan            : 25 cm

             Tinggibadan                : 160 kg

             IMT                             : 20,7 (berat badan normal)

B : ureum                                     : 243 mg/dl

             Kreatinin                     : 12,2 mg/dl

             Clearen creatinin         : 4,35%

             Hemoglobin                 : 10,2 mg/dl

       C : demam, pusing serta mual muntah

       D : diit rendah garam rendah protein

Pola minum

Sebelum sakit	Selama sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari	Frekuensi : ± 2 gelas/ hari
Jenis : air putih	Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc	Jumlah : ± 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c.         Pola eliminasi

Buang air besar

Sebelum Sakit	Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali	Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk	Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan	Warna : coklat
Waktu : pagi hari	Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada	Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH	DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari	Frekuensi : -
Warna : kuning	Warna : kuning pekat
Produksi :  ±  segelas /hari	Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah	Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak lega	Perasaan setelah BAK : -
Keluhan : -	Keluhan : Sebelum terpasang DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada	Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :

Hari / sift	Pagi	Siang
Senin	+366	+291
Selasa	+239	+266
Rabu	+314	+296

d.        Pola aktivitas dan latihan

AKTIVITAS	Sebelum Sakit					Selama Sakit
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4
Bernafas	√					√
Berpakaian	√							√
Toilet	√								√
Berjalan	√							√
Makan / minum	√							√

 Skor : 0 = mandiri

            1 = alat bantu

            2 = di bantu orang lain

            3 = di bantu orang lain dan alat

            4 = tergantung / tidak mampu

-            Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .

e.         Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN	SEBELUM SAKIT	SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang	1 - 2 jam	1 jam
Jumlah jam tidur malam	6 - 7 jam	3 - 4 jam
Gangguan tidur	Tidak ada	Sering terbangun karena sering kencing sedikit – sedikit dan badan terasa gatal jika berkeringat

f.          Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

       Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak mengalami gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.

       Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat baik.

g.         Pola Persepsi - konsep diri

       Sebelum sakit

-         Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.

-         Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

-         Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.

-         Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri

       Saat sakit 

-         Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.

-         Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

-         Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga

-         Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa harus terus – menerus bergantung pada orang lain.

h.         Pola peran dan Tanggung Jawab

Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan keuangannya, tetapi selama dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan kepada anaknya.

i.           Pola reproduksi dan seksual :

klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.

j.           Pola koping dan toleransi stress

-         Masalah utama selama di RS :

Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk memenuhi kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau keluarganya.

-         Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :

Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.

k.         Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam

       Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa, dsb.

       Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4.      PEMERIKSAAN FISIK

a.       Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis, GCS  15 E: 4, M: 6, V: 5

b.      Tanda-tanda Vital :

TD             : 130/90 mmhg

Suhu          : 36,6 C

Nadi          : 84 x / menit

RR             : 22 x/menit

c.       Pemeriksaan Head to toe

1.      Kepala             dan Leher

Kepala :

Inspeksi           : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

Leher :

Inspeksi           : tidak ada pembesaran tiroid

Palpasi             : tidak ada nyeri telan

2.      Mata dan Telinga

Mata :

Inspeksi           : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan ,

Telinga :

Inspeksi           : simetris , bersih , tidak ada cairan

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

3.      Hidung

Inspeksi           : septum simetris, tidak ada polip

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

penciuman       : baik

4.      Mulut dan Tenggorokan

Mulut              

Inspeks            i           : mukosa kering , ada stomachtitis

Tenggorokan

Inspeksi           : tidak ada tonsilitis

5.      Kulit

Inspeksi           : kulit kering , terasa gatal – gatal di seluruh tubuh apalagi bila berkeringat dan muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

6.      Dada ( Jantung , paru – paru )

Jantung :

Inspeksi           : iktus cordis tidak tampak

Palpasi             : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak

tampak di ics 5 midclavicula

Perkusi             : pekak

Auskultasi       : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3

Paru-paru :

Inspeksi           : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan dada sama antara kanan dan kiri.

Palpasi             : tidak ada nyri tekan

Perkusi             : sonor

Auskultasi       : terdengar ronchi

7.      Abdomen

Inspeksi           : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites

Auskultasi       : terdengar bising usus 18 x/menit

Perkusi             : Tympani

Palpasi             : nyeri tekan pada uluhati

P : asites

Q : seperti tertekan

R : abdomen atas

S : 3

T : saat di tekan

8.      Genetalia

Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .

9.      Ekstremitas

Atas     : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat

Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10.  Persyarafan

Kesadaran umum : composmetis

Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6

Ke-12 saraf normal

5.      Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Prosedur Diagnostik	Tgl	Indikasi dan Tujuan	Hasil	Nilai Normal	Analisa
USG Abdomen Ureum Kreatinin Hb Clearean creatinin	04/09/2014 07/09/2014 08/09/2014 08/09/2014 08/09/2014	Untuk mengetahui kelainan di abdomen. Untuk mengukur kadar ureum dalam darah. Untuk mengukur kadar kreatinin Untuk mengukur hemoglobin. Untuk mengetahui fungsi ginjal.	Hepar : tak membesar,permukaan rata chonstructur normal, Kesan : Tampak bayangan anhecoid Pankreas : normal. Lien : tak membesar homogen. Ren sin :membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52 cm di ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal -choleysistitis -G.N.C duplex hydronefrosis, hidroureter sin. -chystitis uretrolitiasis 243 mg/dl 12,2 mg/dl 10,2 mg/dl 4,44%	Tidak ada pembesaran maupun kerusakan 10-5 0,45-0,75 11,7-15,5	Abnormal Abnormal abnormal abnormal abnormal

B.     Analisa Data

No Data	Data	Etiologi	Masalah
1	DS : pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit DO : ureum : 243 mg/dl Kreatinin 12,2 mg/dl Clearean creatinin : 4,44% Balane cairan : +336 USG : Renin : membesar Ureter : melebar Mukosa Vu menebal	Kelebihan volume cairan	Penurunan haluaran urin , retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2	DS : pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh mual , kadang muntah DO : pasien hanya makan ¼ porsi dari menu yang disajikan A : lingkar perut : 88 cm Lingkar kepala : 57 cm Lingkar lengan : 25 cm Tinggibadan : 160 kg IMT : 20,7 (berat badan normal) B : ureum : 243 mg/d Kreatinine : 12,2 mg/dl Clearen creatinin : 4,44% Hemoglobin  : 10,2 mg/dl C : demam, pusing serta mual muntah D : diit rendah garam rendah protein	Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh .	Katabolisme protein , pembatasan diet , peningkatan metabolisme anoreksia, mual dan muntah
3	DS : selama sakit dimandikan oleh keluarga 2x perhari dibantu oleh keluarga dan perawat , pasien mengatakan lemas DO : pasien terlihat lemas HB : 10,3 Skala aktif AKTIVITAS Selama Sakit 0 1 2 3 4 Bernafas √ Berpakaian √ Toilet √ Berjalan √ Makan / minum √	Intoleransi aktivitas	Penurunan produksi energi metabolik , anemia , retensi produk sampah
4	DS : pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat DO : kulit pasien terlihat kering Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya  bagian tangan	Resiko tinggi kerusakan integritas kulit	Gangguan sistem metabolik dan pruritus.

C.     Diagnosa Keperawatan

1.        Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal

2.        Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia

3.        Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah

4.        Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D.    Perencanaan

No Data	Dx. Kep	Penjelasan Keilmuan	Tujuan	Intervensi Keperawatan	Rasional
1	Kelebihan volume cairan	Peningkatan retensi cairan isotonik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 14 jam pasien mampu electrolit and acid base balance Dengan KH : Bunyi nafas bersih , terbebas dari edema	-       Kaji adanya oedema -       Ukur denyut jantung dan awasi TD -          Monitor pemasukan cairan. -          Ukur balance cairan -          Beri informasi untuk sedikit minum -          Kolaborasi pemberian obat diuritika dengan dokter	-   Oedema menunjukan adanya kelebihan volume cairan -   Perawatan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravaskuler khususnya pada pasien dengan fungsi jantung buruk -   Untuk menentukan fungsi ginjal -   Untuk menentukan output dan input -   Sedikit minum untuk menyeimbangkan cairan -   Untuk mempercepat pengeluaran urine
2	Intoleransi aktivitas	Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologi untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari – hari yang harus atau yang ingin dilakukan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 14 jam pasien mampu activity toleran Dengan KH : Mampu melakukan aktivitas sehari - hari ( ADLs) secara mandiri	-          Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sember energi. -          Beri bantuan dalam aktifitas dan ambulasi. -          Ajarkan teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas -          Kolaborasi dengan ahli fisioterapi	- Nutrisi yang cukup memberikan sumber energi. -Memberikan keamanan pada pasien -          Menghemat energi dalam tubuh. -          Memulihkan kembali otot yang mengalami kekakuan
3	Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan		Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 14 jam pasien diharapkan mempertahankan/meningkatkan berat badan dan selera untuk makan.	-          kaji/catat pemasukan diet. -          Tawarkan perawatan mulut / sering cuci mulut. -          Ajurkan / berikan makan sedikit tapi sering. -          Kolborasi dengan ahli gizi untuk diit rendah protein dan rendah garam	-          Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. -          memberi kesegaran pada mulut dan miningkatkan selera makan -          Meminimalkan anoreksia dan mual. -          diit untuk pasien gagal ginjal .
4	Resiko tinggi kerusaka integritas kulit	Resiko terpajannya agen infeksi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 14 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: -Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -Jumlah leukosit dalam batas normal	-          Kaji keluhan pasien. -          Inspeksi kulit terhadap warna turgor,vaskuler perhatikan kemerahan. -          Ubah posisi pasien dengan sering dan gerakan pasien dengan perlahan. -          Ajurkan pasien untuk menggunakan pakain yang longgar -          Pertahankan linen kering dan bebas keriput. -          Kolaborasi pemberian obat topikal.	-          Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan pasien -       Menandakan area sirkulasi buruk. -          Menurunkan tekanan pada edema jaringan dengan perfusi buruk.untuk menurunkan iskemia. -          Meningkatkan evaporasi lembab pada kulit. -          Menurunkan resiko iritasi dan kerusakan kulit. -          Untuk mengurangi obat topikal.

E.     Implementasi

5.        Implementasi Keperawatan

Tgl / Hari / Jam	No . Dx Kep	Tindakan Keperawatan	Respon Klien	Paraf
Senin , 8 september 2014 09.00 wib 10.30 wib 11.00 11.30 12.00 12.15 12.00 13.00 14.30 15.00 15.45 16.15 17.30 18.30 19.00 20.30 Selasa, 9/9/2014 07.00 08.00 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 12.00 12.15 13.00 13.30 13.45 15.30 16.15 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 20.00 21.00 Rabu/10 sep 2014 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 11.30	1 2 3 1 1,2,3,4 3 1,2,3,4 1 4 4 3 1,2,3,4 1,2,3,4 1 3 1 1,2,3,4 4 2 1,2,3,4 3 2 4 2 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 3 3 4 1,2,3,4 4 1,2,3,4 1,2,3,4 1 2 2 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 3 3 1,2,3,4 1,2,3,4	Mengobservasi KU pasien Mengatur infus RL dan tetesan 20tpm Memobilisasi pasien ( tirah baring ) Mengkaji keluhan pasien -          menawarkan perawatan mulut sebelum makan. -          mengukur tanda- tanda vital. -          Memberikan PO metaneuron, caco3, -          mengkaji/catat pemasukan diet. -          Memberikan injeksi ceftriaxon 1 gam dan ranitidin 1 amp -          Mengukur urine -          Membantu personal hygine pasien -          Melakukan perawatan kuku -          Mengukur tanda tanda vital. -          Memotivasi pasien untuk mulai makan sedikit demi sedikit.Menanyakan keluhan pasien -          Membagikan PO malam, metaneuron , caco3, omeprazole 1 gram -          Menanyakan tentang makannya -          Membuang dan mengkaji urine. -          Menanyakan  keluhan pasien -          Memobilisasi tirah baring -          Mengajarkan relaksasi napas dalam -          Menanyakan keluhan pasien -          Menayakan tentang makan pasen. -          Menganjurkan pasien untuk istirahat posisi semi fowler -          Membantu oral hygiene -          Menanyaan tentang tidur pasien -          Mengukur TTV -          Memberikan PO metaneuron dan caco3 1 mg -          Memberikan obat injeksi ranitidin dan ceftriaxon 1 gram -          Menganjurkan perawatan mulut sebelum makan -          Memonitor pemasukan nutrisi -          Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar. -          Memonitor pemasukan nutrisi -          Mengkaji kondisi kulit pasien -          Mengukur tanda-tanda vital -          Memberikan PO metaneuron, caco3, omeprazole -          Mengukur pemasukan cairan -          Memotivasi untuk makan dikit-dikit -          Memotivasi untuk tidur -          Memberikan obat injeksi ranitidin -          Membantu memobilisasi pasien (tirah baring ) -          Mengkaji keluhan pasien dan mengukur TTV -          Memotivasi untuk makanan rendah garam dan dikit minum -          Mengobservasi pemasukan nutrisi. -          Mengevaluasi keluhan umum pasien -          Melakukan aff infus	S : pasien mengatakan masih lemas O : hanya bedress S : - O : infus (+) , 20tpm S : pasien mengatakan senang spreinya diganti O : miring kekanan S : pasien mengeluh nyeri perut O : nampak gelisah. P : nyeri perut Q : seperti tertekan R : abdomen S : 3 T : saat ditekan. S: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah melakukan perawatan mulut. O: Pasien terlihat melakukan perawatn mulut dibantu dengan perawat. S: Pasien mengatakan masih lemas. O:TD : 130/90       RR :22x/mnt       Suhu :36,6ºC       Nadi :84x/mnt S: pasien mau meminumnya O: tidak ada tanda alergi S: Pasein mengatakan masih merasa mual jika makan. O: Pasien terlihat menghabiskan 1/3 porsi mkanan yang diberikan. S: - O: tidak ada tanda alergi S: Pasien mengatakan BAK Sedikit. O: Urine : 75 ml Warna: keruh S: Pasien mengatakan gatal-gatal berkurang. O: Tubuh terlihat kering dan kuku panjang. S: Pesien mengatakan lebih nyaman. O: Kuku telah dipotong. S: Pasien mengatakan masih mual. O: TD:130/80        RR:20x/mnt        Nadi:84x/mnt        Suhu : 36,8ºC S: Pesien mengatakan masih sedikit mencoba untuk makan. O: Pasien telihat lemas dan bibir kering. S: - O: tidak ada tanda alergi S: pasien mengatakan sudah merasa tidak mual lagi. O: Menghabiskan ½ lebih porsi. S:- O: Volume :100 ml       Warna :keruh. S: pasien mengatakan masih pusing O: pasien terlihat lemas S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien terlihat lemas S: pasien mengatakan lebih rileks dan nyaman O: pasien nampak rileks S: pasien mengatakan mualnya kambuh lagi O: pasien masih makan sedikit sedikit S: pasien mengatakan perut masih sedikit mual O: makan habis ½ porsi S: pasien mengatakan pusing O: pasien terlihat lemas S; pasien mengatakan nyaman ketika di bantu oral hygine O : mulut dan gusi bersih S: pasien mengatakan waktu bangun tidur keluar keringat O: - S:- TD: 120/90 mmHg RR: 21x permenit Nadi : 82x permenit Suhu : 36,4 C S: - O: tidak ada tanda alergi S: - O: tidak ada tanda alergi S : pasien mengatakan mau melakaukan oral hygiene O: pasien terlihat melakukan oral hygiene S: Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi O: menghabiskan 1 porsi S: pasien mengatakan akan mengganti pakaiannya O: pasien nampak nyaman S: pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi penuh O: 1 porsi habis S : pasien mengatakan masih gatal O: pruritus S; - O; TD: 120/90 mmHg RR: 21x permenit Nadi : 82x permenit Suhu : 36,4 c S:- O: tidak ada tanda alergi S: - O : RL masuk 20 tpm S:- O: 20 tpm S: tidak nafsu makan O: makanan habis ¼ porsi S: pasien mengatakan ngantuk O: nampak ngantuk S: - O: tidak ada tanda alergi S : pasien mengatakan masih lemas O: Pasien terlihat lemas S: pasien mengatakan masih lemes O : TD 120/80mmHg RR :20 x permenit Suhu 36,2 c Nadi 81 x permenit S : pasien mengatakan belum nafsu makan O : - S: pasien mengatakan makan habis ½  porsi O : 1 porsi makanan habis S : pasien mengatakan masih lemes O : - S : pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan mual O : infus sudah tidak terpasang

6.        Medical Management

a.       IVF , O2 Therapy

Medical Management	Tanggal Terapi	Penjelasan secara Umum	Indikasi dan Tujuan	Respon Klien
Ringer laktat	O8-09-2014 sampai tanggal 10 - 09 – 2014	Cairan elektrolit	Memenuhi kebutuhan cairan pasien	S: - O: 20 tpm

b.      Obat – obatan

Nama Obat	Tgl Terapi	Cara , Dosis , Frekuensi	Cara kerja obat , fungsi dan klasifikasi	Respon klien
Paracetamol Metaneuron ( antalgin + diazepam ) CaCO3 Omeprazol Ceftriaxon Ranitidin	08-09-2014 10-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 10-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 10-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 10-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 10-09-2014 08-09-2014 09-09-2014 10-09-2014	Oral jam 06.00, diberikan ketika panas. jam 12.00 Oral 3x1 (pagi, siang dan sore), pagi, siang dan sore. pagi, siang oral, 3X1 (pagi, siang dan sore) pagi, siang dan sore pagi, siang oral, 2x1. pagi, sore pagi, sore siang injeksi, siang, malam siang, malam siang injeksi, siang dan sore siang dan sore sore	Menurunkan panas , golongan antipiretik Memblokir peradangan , mengobati nyeri , golongan OAINS Sebagai buffer dalam darah Mengatasi ulkus duodenum , gaster, golongan antasid Antibiotika, membunuh bakteri atau virus. Mengatasi tukak usus, golongan antasid	S : pasien mengatakan sering panas O : suhu : 36,6 S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah minum obat. Skala 2 O: pasien nampak tenang S; - O: tidak ada reaksi alergi S: pasien mengatakan nyeri perut berkurang O: pasien nampak rileks S: pasien mangatakan nyeri ketika di suntikan O: tidak ada reaksi alergi S: pasien mengatakan nyeri berkurang ketika di suntikan O: pasien nampak rileks

c.       Diet

Jenis diet	Tanggal	Penjelasan Umum	Indikasi dan Tujuan	Makanan spesifik	Respon klien
Rendah protein rendah garam	08-09-2014	Makanan dengan rendah garam, dan mengandung rendah protein	Menghindari terjadinya oedema	tim	S: pasien mengatakan tidak nafsu makan O; makanan habis ¼ porsi

d.      Aktivitas dan Latihan

Jenis aktivitas / latihan	Tgl terapi	Penjelasan Umum	Indikasi dan Tujuan	Respon Klien
Tirah baring	08-09-2014 sampai tanggal 10- 09 - 2014	Latihan yang di tunjukan untuk pasien yang bedres total	Menghindarai adanya dicubitus	S : pasien mengatakan nyaman ketika di mobilisasi O: tidak ada dicubitus

F.      Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan

Tgl/hari/jam	No diagnosa	Catatan perkembangan pasien	Paraf
8/9/2014 Senin 14.00 WIB 21.00 WIB 09-09-2014 Selasa 14.00 WIB 21.00 WIB 10-09-2014 Rabu 14.00 WIB 20.00 WIB	1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4	S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: masih terpasang DC, asites A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi : -          pantau kelebihan cairan -          hitung balance cairan -          catat keluaran urine S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: intoleransi aktifitas belum teratasi P:lanjutkan intervensi : -          anjurkan untuk istirahat -          bantu tirah baring pasien S: pasien mengatakan masih mual muntah O: makanan habis ¼ porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi : -          berikan makanan selagi hangat S: pasien mengatakan masih gatel O: masih terdapat pruritus A: resiko infeksi belum teratasi P: lanjutkan intervensi : -          kolaborasi pemberian analgetik -          penuhi personal hygine S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: masih terpasang DC, asites A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          pantau kelebihan cairan -          hitung balance cairan -          catat keluaran urine -          lakukan perawatan kateter S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: intoleransi aktifitas belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          bantu mobilisasi pasien -          lakukan tirah baring S: pasien mengatakan masih mual muntah O: makanan habis ¼ porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          berikan makan sesuai program -          berikan makanan selagi hangat S: pasien mengatakan masih gatel O: masih terdapat pruritus A: resiko infeksi belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          gunakan teknik aseptik ketika melakukan tindakan S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: masih terpasang DC, asites A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          pantau kelebihan cairan -          hitung balance cairan -          catat keluaran urine S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          bantu mobilisasi pasien -          lakukan tirah baring S: pasien mengatakan masih mual muntah O: makanan habis ¼ porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          berikan makan sesuai program -          berikan makan selagi hangat S: pasien mengatakan masih gatel O: masih terdapat pruritus A: resiko infeksi belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          kolaborasi pemberian obat analgetik S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: masih terpasang DC, asites A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          pantau kelebihan cairan -          hitung balance cairan -          catat keluaran urine -          lakukan perawatan kateter S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: intoleransi aktifitas belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          bantu mobilisasi pasien -          lakukan tirah baring S: pasien mengatakan masih mual muntah O: makanan habis ¼ porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          berikan makanan sesuai program S: pasien mengatakan masih gatel O: masih terdapat pruritus A: resiko infeksi belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          kolaborasi pemberian analgetik S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: masih terpasang DC, asites A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          pantau kelebihan cairan -          hitung balance cairan -          catat keluaran urine -          lakukan perawatan kateter S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: intoleransi aktifitas belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          bantu mobilisasi pasien -          lakukan tirah baring S: pasien mengatakan mual muntah berkurang O: makanan habis ¼ porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          berikan makanan sesuai program -          ajarkan mengenai diit gagal ginjal S: pasien mengatakan gatel berkurang O: terdapat kemerahan di tangan A: resiko infeksi belum teratasi P:lanjutkan intervensi -          kolaborasi pemberian analgetik S: pasien mengatakan masih sulit keluar kencingnya O: DC sudah di lepas A: Kelebihan volume cairan belum teratasi P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan mandiri di rumah S: pasien mengatakan masih lemas O: pasien nampak lemas A: intoleransi aktifitas belum teratasi P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan mandiri di rumah S: pasien mengatakan mual sudah tidak ada O: makanan habis ½  porsi A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah teratasi P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan mandiri di rumah S: pasien mengatakan gatel tidak ada O: kemerahan tidak ada A: resiko infeksi teratasi P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan mandiri di rumah

 

 

BAB IV

PEMBAHASAN

A.   Analisa Kasus

Pasien bernama Ny . Y di rawat di RSI Roemani Semarang, pasien masuk pada t tanggal 1 september 2014, pukul 20.40 WIB. Sebelum masuk RS pasien mengeluh BAK sedikit, mual dan muntah, pasien juga mengeluh pusing pada malam hari pasien mengatakan sampai menggigil. pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit amandel sampai di operasi dan sudah pernah sakit thypoid dua kali. Pasien mengatakan dalam budayanya pasien suka minum jamu karena jamu bagi pasien merupakan obat tradisional yang bagus dan tanpa bahan pengawet. Pasien juga bercerita kalau pulang dari RS tidak boleh pulang siang atau malam hari . Pasien mengatakan beliau adalah ibu rumah tangga yang memiliki anak 5 dan tidak memiliki penghasilan. Pasien mengatakan selama sakit pasien merasakan gatal – gatal pada badannya, dan terlihat ada pruritus. Pasien juga BAKnya berkurang selama sakit. pasien mengatakan tidak nafsu makan perut terasa penuh dan mulut pasien ada stomatitisnya. Pasien mengatakan hanya habis ¼ porsi dari porsi yang diberikan dari rumah sakit.

Dari data pengkajian yang ada, masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia, Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah, Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

Selama dalam masa perawatan, pasien mendapatkan terapi obat Paracetamol, Metaneuron ( antalgin + diazepam ), CaCO3, Omeprazol, Ranitidin. Pasien mendapat terapi infus RL 20tpm dari tanggal 1 september – 10 september 2014 . Pasien mendapatkan terapi diet rendah protein rendah garam . Dari pemeriksaan fisik yang abnormal ditemukan pada inspeksi mata ditemukan konjungtiva anemis mukosa mulut terlihat kering . Pada kulit terlihat kering dan terasa gatal – gatal .  Pada auskultasi paru ditemukan ronchi dan pada pemeriksaan abdomen tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites . dengan lingkar perut 88 cm setelah makan dan sebelum makan . Genetalia pasien terpasang DC kondisi DC bersih.

Dalam pemeriksaan diagnostiknya didapat ureum 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg /dl , HB 10,2 ml/dl , clearen kreatinin 4,44 % . Pasien juga melakukan USG abdomen hasil yang didapat Hepar : tak membesar,permukaan rata chonstructur normal, Pankreas : normal. Lien : tak membesar homogen. Ren sin :membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52 cm di ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal.

B.     Penemuan

Dari analisa kasus yang sudah dijelaskan diatas dapat ditemukan masalah keperawatan :

1.         Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal ditandai dengan pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit ,ureum : 243 mg/dl ,Kreatinin 12,2 mg/dl,USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar  ,Mukosa menebal

2.      Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh mual , kadang ,pasien hanya makan ¼ porsi dari menu yang disajikan.

3.      Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah ditandai dengan selama sakit dimandikan oleh keluarga 2x perhari dibantu oleh keluarga dan perawat , pasien mengatakan lemas ,pasien terlihat lemas , HB : 10,3

4.      Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering ditandai dengan pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat kulit pasien terlihat kering

C.    Kesimpulan

Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4 , 44%

USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar  ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal , kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari normal . 

BAB V

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4 , 44%

USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar  ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal, kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari normal .

B.     Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien Chronic kidney Disease ( CKD ),penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif yang khususnya dibidang kesehatan antara lain :

1.      Bagi institusi pelayanan kesehatan ( rumah sakit )

Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerja sama baik antara tim kesehatan maupun klien serta mampu menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal umumnya pada pasien Chronic Kidney Disase ( CKD ) khususnya.

2.      Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat

Diharpan selalu berkoodinasi dengan team kesehatan lainya dalam memberikan asuhan keperawatan serta memberikan pelayanan profesional dan komprehensif pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien dengan Chronic Kidney Disase ( CKD ).

3.      Bagi institusi pendidikan

Dapat ,eningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional sehingga dapat tercipta perawat profesional,terampil,inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta;EGC

Diagnosa Keperawatan. (2012). NANDA International Diagnosa Keperawatan 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC

Judith M. Wilkinson. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Supartondo. ( 2001 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit FKUI